Intakeformulier | Tessa van Rossen

Intake formulier

Wanneer je coaching, begeleiding of EMDR sessies bij Tessa wenst te volgen, wordt er van je gevraagd het onderstaande intake formulier in te vullen.

Intake Formulier

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Straatnaam en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Heeft u kinderen?

Heeft uw partner kinderen?

Woont u alleen of met anderen?

Indien u een partner heeft, hoelang al en hoe is uw relatie?

Indien u kinderen heeft, hoe is uw relatie met hen?

Heeft u vrienden en/of kennissen; hoe is/zijn deze relatie(s)

Wat is uw beroep?

Hoeveel uur per week werkt u?

Heeft u een vast inkomen?

Zorgt u voor andere mensen?

Hoeveel vrije tijd heeft u en wat doet u graag in uw vrije tijd?

Wat is uw probleem/vraag?

Hoelang bestaat uw probleem/vraag al?

Is er een gebeurtenis aan vooraf gegaan?

Wat is de oorzaak van uw probleem/vraag?

Zijn er andere mensen bij betrokken?

Wat is uw aandeel en wat is hun aandeel?

Heeft u veel last van het probleem?

Waar merkt u dat vooral aan?

Wat zou u willen veranderen?

Hoe beïnvloed het probleem uw denkwijze, gevoelsleven en gedrag?

Wat hebt u al geprobeerd om het probleem op te lossen?

Heeft dat u iets opgeleverd?

Bent u onder behandeling voor bijvoorbeeld andere problemen? Zo ja, wanneer was dat? Bij wie? Wat was toen het probleem? Heeft dit resultaat gehad?

Wat belemmert u nu bij het vinden van een oplossing?

Wat houdt u op de been?

Waar krijgt u energie van?

Waar bent u tevreden over?

Wat gaat er wel goed in uw leven?

Kunt u bij iemand terecht met uw probleem?

Is er iemand die u steun biedt? En is diegene op de hoogte van uw probleem?

Kunt u uw werkzaamheden verrichten?

Hebt u nog zin in het leven?

Het u belangstelling voor dingen?

Kunt u aan uw eigen verwachtingen voldoen?

Hoe ziet u de toekomst?

Hebt u lichamelijke klachten of aandoeningen?

Gebruikt u medicijnen, zo ja welke en in welke dosering?

Gebruikt u drugs of alcohol, zo ja welke en hoeveel?

Rookt u? Zo ja, wat en hoeveel?

Heeft u eetproblemen? Zo ja welke?

Heeft u slaapproblemen, zo ja welke? (probleen met doorslapen, inslapen, etc...)

Bent u seksueel actief?

Wat wilt u bereiken met de sessies?

Welke effecten verwacht u daarvan?

Wat is daarbij het belangrijkste voor u?

Hoe ziet uw leven eruit als dat gelukt is?

Wanneer wilt u dat bereikt hebben?>

Welke taken ziet u voor zichzelf?

Leven uw ouders nog (hoe oud zijn/waren zij)

Hoeveel kindere waren er in uw gezin van herkomst en welke in de rij was u?

Wat was u voor een kind? (temperament, wat deed u graag, maakte u gemakkelijk contact?

Hoe waren de materiële en emotionele omstandigheden?

Wat was uw vader voor een man? (wat was zijn stijl van opvoeden, wat deed hij voor werk, hoe was uw relatie met hem?)

Wat was uw moeder voor een vrouw? (wat was haar stijl van opvoeden, wat deed zij voor werk, hoe was uw relatie met haar?)

Hoe was de relatie tussen uw ouders en wie was het belangrijkste in uw jeugd?

Hoe was de relatie tussen uw ouders?

Waren de gezinslezden betrokken bij u en bij wie vond u steun als kind? (van wie kreeg u warmte en liefde?)

Wie had het thuis voor het zeggen? (wie neemt de verantwoordelijkheid of de beslissingen?

Kon u als kind alles bespreken?

Hoeveel vrijheid had u als kind? (speelde religie een rol in het gezin?)

Heeft u ervaring met Geestelijk, seksueel of lichamelijk geweld?

Hoe was uw kindertijd? (bent u gepest, meest prettige herinnering, geboden en verboden?)

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Tessa van Rossen

Uw verzending is ontvangen! Bedankt voor het invullen van dit intakeformulier

Leef een geïnspireerd leven!

Wil jij meer invloed op jouw levensloop! Op mijn website deel ik blogs en quotes om jou hierin te inspireren!

Blogs

Inspirerende blogs!

Wanneer een vriendschap schuurt

Soms schuurt een vriendschap. Wanneer je iemand ontmoet, ontstaat er vaak iets bijzonders. Het lijkt een beetje op het begin van een nieuwe liefde. Je ziet elkaar, spreekt elkaar en voelt ergens meteen: bij deze persoon voel ik me thuis. Je herkent iets in elkaar. Je lacht om dezelfde dingen. Het voelt vertrouwd. Maar net als in een liefdesrelatie raak je in een vriendschap ook in elkaar. Meestal vult een vriendschap je aan. Soms opent ze onverwachte diepten. Het houden van e

Tessa van Rossen

De studiekeuze

Ze waren al weken onderweg. Van open dag naar open dag. Van opleider naar opleider. In de auto, aan de keukentafel, tijdens het eten: het gesprek kwam steeds weer terug op dezelfde vraag. Welke opleiding moet hij kiezen? Zijn moeder had haar best gedaan om overzicht te creëren. Ze had folders verzameld, lijstjes gemaakt en websites bekeken. Samen hadden ze scholen bezocht, met docenten gesproken en studenten vragen gesteld. Toch werd het er niet duidelijker op. Hij wist het g

Tessa van Rossen

Leven tussen twee werelden

Soms heb ik het gevoel dat ik mijzelf in zestien stukjes moet verdelen. Moeder zijn van een groot gezin is prachtig. Maar het is ook een leven vol beweging. Het ene moment zit ik in de auto onderweg naar school. Dan weer naar een sporttraining. Dan weer naar een ouderavond. Rapporten. Gesprekken. Agenda’s. Verhuizen. Verbouwen. Werk dat doorgaat. Kinderen die iets nodig hebben. Soms voelt het alsof ik van het ene kind naar het andere rijd. Alsof mijn aandacht steeds opnieuw m

Tessa van Rossen

2 3 4 5