Intakeformulier | Tessa van Rossen

Intake formulier

Wanneer je coaching, begeleiding of EMDR sessies bij Tessa wenst te volgen, wordt er van je gevraagd het onderstaande intake formulier in te vullen.

Intake Formulier

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoon

Straatnaam en huisnummer

Woonplaats

Postcode

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Heeft u kinderen?

Heeft uw partner kinderen?

Woont u alleen of met anderen?

Indien u een partner heeft, hoelang al en hoe is uw relatie?

Indien u kinderen heeft, hoe is uw relatie met hen?

Heeft u vrienden en/of kennissen; hoe is/zijn deze relatie(s)

Wat is uw beroep?

Hoeveel uur per week werkt u?

Heeft u een vast inkomen?

Zorgt u voor andere mensen?

Hoeveel vrije tijd heeft u en wat doet u graag in uw vrije tijd?

Wat is uw probleem/vraag?

Hoelang bestaat uw probleem/vraag al?

Is er een gebeurtenis aan vooraf gegaan?

Wat is de oorzaak van uw probleem/vraag?

Zijn er andere mensen bij betrokken?

Wat is uw aandeel en wat is hun aandeel?

Heeft u veel last van het probleem?

Waar merkt u dat vooral aan?

Wat zou u willen veranderen?

Hoe beïnvloed het probleem uw denkwijze, gevoelsleven en gedrag?

Wat hebt u al geprobeerd om het probleem op te lossen?

Heeft dat u iets opgeleverd?

Bent u onder behandeling voor bijvoorbeeld andere problemen? Zo ja, wanneer was dat? Bij wie? Wat was toen het probleem? Heeft dit resultaat gehad?

Wat belemmert u nu bij het vinden van een oplossing?

Wat houdt u op de been?

Waar krijgt u energie van?

Waar bent u tevreden over?

Wat gaat er wel goed in uw leven?

Kunt u bij iemand terecht met uw probleem?

Is er iemand die u steun biedt? En is diegene op de hoogte van uw probleem?

Kunt u uw werkzaamheden verrichten?

Hebt u nog zin in het leven?

Het u belangstelling voor dingen?

Kunt u aan uw eigen verwachtingen voldoen?

Hoe ziet u de toekomst?

Hebt u lichamelijke klachten of aandoeningen?

Gebruikt u medicijnen, zo ja welke en in welke dosering?

Gebruikt u drugs of alcohol, zo ja welke en hoeveel?

Rookt u? Zo ja, wat en hoeveel?

Heeft u eetproblemen? Zo ja welke?

Heeft u slaapproblemen, zo ja welke? (probleen met doorslapen, inslapen, etc...)

Bent u seksueel actief?

Wat wilt u bereiken met de sessies?

Welke effecten verwacht u daarvan?

Wat is daarbij het belangrijkste voor u?

Hoe ziet uw leven eruit als dat gelukt is?

Wanneer wilt u dat bereikt hebben?>

Welke taken ziet u voor zichzelf?

Leven uw ouders nog (hoe oud zijn/waren zij)

Hoeveel kindere waren er in uw gezin van herkomst en welke in de rij was u?

Wat was u voor een kind? (temperament, wat deed u graag, maakte u gemakkelijk contact?

Hoe waren de materiële en emotionele omstandigheden?

Wat was uw vader voor een man? (wat was zijn stijl van opvoeden, wat deed hij voor werk, hoe was uw relatie met hem?)

Wat was uw moeder voor een vrouw? (wat was haar stijl van opvoeden, wat deed zij voor werk, hoe was uw relatie met haar?)

Hoe was de relatie tussen uw ouders en wie was het belangrijkste in uw jeugd?

Hoe was de relatie tussen uw ouders?

Waren de gezinslezden betrokken bij u en bij wie vond u steun als kind? (van wie kreeg u warmte en liefde?)

Wie had het thuis voor het zeggen? (wie neemt de verantwoordelijkheid of de beslissingen?

Kon u als kind alles bespreken?

Hoeveel vrijheid had u als kind? (speelde religie een rol in het gezin?)

Heeft u ervaring met Geestelijk, seksueel of lichamelijk geweld?

Hoe was uw kindertijd? (bent u gepest, meest prettige herinnering, geboden en verboden?)

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Tessa van Rossen

Uw verzending is ontvangen! Bedankt voor het invullen van dit intakeformulier

Leef een geïnspireerd leven!

Wil jij meer invloed op jouw levensloop! Op mijn website deel ik blogs en quotes om jou hierin te inspireren!

Blogs

Inspirerende blogs!

No posts published in this language yet

Once posts are published, you’ll see them here.